Testis Kanseri Erken Teşhis Edilebilir Mi?
Testis kanseri genç erkeklerde en sık solid tümör on beş ila otuz beş yaş arası olup germ hücreli tümörler yüzde doksan beş seminoma-non-seminoma, seminoma yüzde kırk ila elli uniform hücreler lenf yayılımı radyosensitif iyi prognoz, non-seminoma yüzde elli ila altmış embriyonal karsinom-yolk sac-koriyokarsinom-teratom mikst hematojen yayılım agresif, stromal tümörler yüzde beş Leydig hücreli-Sertoli hücreli hormonal aktivite androjen-östrojen üretimi ve lenfo-hematopoetik lenfoma-lösemi yaşlılarda sekonder tutulum mevcuttur. Epidemiyoloji insidans beş ila altı vak a/yüzbin erkek yıllık beyaz ırkta yüksek, yaş dağılımı zirve yirmi beş ila otuz beş yaş genç erişkinler, artış trendi son kırk yıl iki kat artış sebep belirsiz çevresel-hormonal, sağkalım erken evre yüzde doksan beş ila doksan sekiz beş yıllık, metastatik hastalık yüzde altmış ila yetmiş beş kemoterapi yanıtı iyi ve mortalite nadir beşyüz ölüm yıllık ABD ama genç erişkinde önemli kayıp mevcuttur. Risk faktörleri kriptorşidizm inmemiş testis on kat risk artışı prepubertal orşiopeksi azaltma, aile öyküsü birinci derece akraba baba-kardeş dört ila altı kat risk genetik, kontralateral tümör öyküsü yüzde iki ila beş diğer testiste yeni tümör, infertilite düşük sperm sayısı-motilite risk belirteci hormonal bozukluk, HIV-AIDS immünsüpresyon risk artışı, ırk beyaz ırkta beş kat yüksek Afrika kökenli düşük, Klinefelter sendromu XXY kromozon anöploidi risk artışı ve gelişimsel bozukluklar hipospadias-inguinal herni mevcuttur.
Erken Tanı ve Kendi Kendine Muayene
Testis kendi kendine muayenesi TSE öneriler Amerikan Kanser Derneği tartışmalı rutin önermez düşük insidans, Avrupa Üroloji Derneği farkındalık önerir yüksek riskli grup kriptorşidizm-aile öyküsü, optimal yaş adolesan başlangıç on beş yaş puberte sonrası tümör riski başlar, sıklık ayda bir düzenli yirmi gün menstruasyon kadınlarda benzer, teknik sıcak duş-banyo sonra skrotum gevşek, ayakta muayene bir bacak yükseltme sandalye-tuvalet, palpasyon iki elle testis yuvarlanır baş-orta-işaret parmak arası, normal bulgular oval-sert-pürüzsüz yumurta kıvamı epididim arkada yumuşak tübüler, alarm belirtileri ağrısız kitle sert-sabit yüzey testis içinde, testis büyümesi asimetri boyut artışı, ağırlık hissi skrotumda çekme ağırlık, sertlik artışı taş gibi sertlik ve normal varyasyonlar epididim kitle değil arka üst, spermatik kord yukarı kalınlaşma vas deferens mevcuttur. Klinik prezentasyon asemptomatik kitle yüzde yetmiş beş ağrısız sert testiküler kitle tesadüfi bulgu duş-partner, ağrı yüzde yirmi beş künt ağrı skrotal bölge tümör kanama-nekroz-gerilme, jinekomasti yüzde yedi meme büyümesi hCG salgılayan tümörler koriyokarsinom beta-hCG östrojen dönüşümü, bel ağrısı yüzde on metastatik retroperitoneal lenf nodu basısı, solunum semptomları öksürük-nefes darlığı akciğer metastazı, supraklaviküler lenf nodu ileri evre metastaz, kilo kaybı-yorgunluk metastatik hastalık sistemik semptomlar ve akut prezentasyon testis torsiyonu-travma-enfeksiyon ayırıcı tanı ultrason acil mevcuttur.
Fizik muayene skrotal muayene inspeksiyon asimetri-şişlik-cilt değişikliği, palpasyon iki elle testis boyut-kıvam-düzensizlik, kitle lokalizasyonu intratestikular yüksek şüphe kanser, ekstratestikular çoğunlukla benign epididim-hidrosel, transilluminasyon ışık geçişi hidrosel-spermatosel geçirir solid kitle geçirmez, lenfadenopatİ batın muayenesi retroperitoneal kitle derin palpasyon, supraklaviküler lenfadenopati Virchow node ileri hastalık, meme muayenesi jinekomasti tek-bilateral diskoid-diffüz, genel muayene akciğer dinleme plevral effüzyon-kitle, nörolojik muayene beyin metastazı fokal defisit nadir ve eşlik eden patolojiler hidrosel reaktif sıvı toplama tümör etrafı, varikosel skrotal venöz dilatasyon sol taraf retroperitoneal obstrüksiyon şüphesi, spermatosel epidimal kist benign mevcuttur. Görüntüleme skrotal ultrason birinci hat görüntüleme on megahertz üzeri yüksek frekanslı prob, intratestikular lezyon hipoekoik-heterol jan solid yüksek kanser şüphesi yüzde doksan beş pozitif prediktif değer, ekstratestikular kitle epididim-tunika-hidrosel çoğunlukla benign, Doppler akımı artmış vaskülarizasyon tümör-azalmış torsiyonu, bilateral muayene kontralateral testis değerlendirme mikrolitiyazis-kitle, staging görüntüleme batın-pelvis CT retroperitoneal lenf nodu metastaz iki santimetre üzeri anormal, göğüs CT akciğer metastazı nodül-kitle-plevral effüzyon, beyin MRI non-seminoma yüksek risk beta-hCG yüksek-multiple akciğer metastazı ve PET-CT kontroversiyel seminoma rezidüel kitle değerlendirme post-kemoterapi mevcuttur.
Tümör Belirteçleri ve Tanı
Serum tümör belirteçleri alfa-fetoprotein AFP yolk sac tümör-embriyonal karsinom-teratom üretimi, normal değer beş nanogram/mililitre altı, yükseklik derecesi on bin üzeri ng/ml kötü prognoz, yarı ömür beş ila yedi gün tedavi yanıtı izleme, yalancı yükseklik karaciğer hastalığı siroz-hepatit, seminomada asla yükselmez AFP yüksek ise mikst germ hücreli, beta-human chorionic gonadotropin beta-hCG koriyokarsinom-embriyonal karsinom üretimi, normal beş mIU/mililitre altı, yükseklik on bin üzeri mIU/ml kötü prognoz, yarı ömür bir ila üç gün hızlı düşüş tedavi yanıtı, yalancı yükseklik hipogonadizm-marijuana kullanımı, seminoma yüzde on ila yirmi hafif yükseklik, laktat dehidrogenaz LDH non-spesifik hücre yıkımı-tümör yükü, normal yüz elli ila dörtyüz Ü/litre laboratuvara göre, yükseklik tümör hacmi-metastaz geniş hastalık, prognostik değer on kat üst limit kötü prognoz, yalancı yükseklik hemoliz-karaciğer hastalığı-miyokard infarktı ve kombinasyon kullanımı üç belirteç birlikte tanı-prognoz-izlem AFP-beta-hCG-LDH mevcuttur. Belirteç kinetikleri pre-orşiektomi bazal değer başlangıç seviyesi, post-orşiektomi düşüş yarı ömüre göre AFP beş ila yedi gün beta-hCG bir ila üç gün, plato düşmeme rezidüel hastalık metastaz şüphesi ek tedavi, tedavi sırasında izlem kemoterapi yanıtı düşme iyi yanıt yükselme progresyon, remisyon normal seviye sürdüren normalleşme, relaps yükselme nüks erken tanı tedavi öncesi mevcuttur. Patolojik inceleme radikal orşiektomi inguinal yaklaşım skrotal değil kontaminasyon önleme, gross inceleme boyut-ağırlık-tutulum yüzdesi, mikroskopi histolojik tip seminoma-embriyonal karsinom-yolk sac-koriyokarsinom-teratom, vasküler invazyon lenfatik-venöz invazyon kötü prognoz metastaz riski, tunika albuginea invazyonu lokal yayılım, spermatik kord invazyonu proksimal sınır pozitifliği rezidüel hastalık, rete testis invazyonu seminomada risk faktörü, immunohistokimya PLAP-OCT4 seminoma, AFP-hCG germ hücreli, CD30 embriyonal karsinom, mikst tümör birden fazla komponent tedavi en agresif komponent ve cerrahi sınır değerlendirme negatif sınır optimal pozitif sınır tamamlayıcı tedavi mevcuttur.
Evreleme sistemleri AJCC TNM T tümör boyutu T1 iki santimetre altı-albuginea yok, T2 iki ila dört santimetre veya albuginea, T3 dört santimet re üzeri veya spermatik kord, T4 skrotum invazyonu, N lenf nodu N0 yok, N1 iki santimetre altı veya beş nodu altı, N2 iki ila beş santimetre veya beş üzeri nod altı, N3 beş santimetre üzeri, M metastaz M0 yok, M1a nonpulmoner lenf nodu-akciğer, M1b diğer visseral karaciğer-kemik-beyin, S serum belirteç S0 normal, S1 hafif yüksek, S2 orta yüksek, S3 çok yüksek, klinik evre evre I T herhangi N0 M0 lokal, evre II T herhangi N1-3 M0 retroperitoneal, evre III T herhangi N herhangi M1 uzak metastaz ve IGCCCG International Germ Cell Cancer Collaborative Group iyi-orta-kötü prognoz grubu tedavi kılavuzu mevcuttur. Ayırıcı tanı benign skrotal lezyonlar hidrosel sıvı kolleksiyonu transilluminasyon pozitif ultrason anekoi k, spermatosel epididimal kist şeffaf sıvı, varikosel venöz dilatasyon solucan torbası valsalva artışı, epididimit enfeksiyon ağrı-hassasiyet-ateş antibiyotik yanıtı, orşit testis enfeksiyonu mumps-bakteri şişlik-ağrı, testis torsiyonu akut ağrı ani başlangıç Doppler akım azalması acil cerrahi, travma hematom-rüptür öykü ultrason hematom ve malign diğer tümörler lenfo ma bilateral testis yaşlılar sistemik hastalık, sekonder metastaz akciğer-prostat-melanoma nadir primer odak mevcuttur.
Tedavi Modaliteleri
Radikal inguinal orşiektomi birinci adım tedavi tanı-tedavi amaçlı tüm evreler, prosedür genel-spinal anestezi inguinal insizyon skrotal değil, erken spermatik kord ligasyonu hematoj en yayılım önleme, testis çıkarımı tunika vaginalis ile birlikte, spermatik kord yüksek ligasyon internal ring seviyesi, frozen section şüpheli vakalarda testisi koruyucu parsiyel orşiektomi küçük tümör tek testis, protez yerleştirme kozmetik silikon implant aynı seansta-gecikmiş, komplikasyonlar hematom-enfeksiyon-hidrosel yüzde beş, sperm bankası pre-operatif fertilite koruma tartışma ve kontrendikasyon yok tanısal-terapötik zorunluluk mevcuttur. Surveyans aktif izlem evre I düşük riskli hastalık seminoma-non-seminoma, seçim kriterleri evre I T1-2 N0 M0 S0, kompliyanslı hasta düzenli takip, vasküler invazyon yok düşük relaps riski, program ilk yıl CT üç ila dört ayda, belirteçler aylık ilk yıl, ikinci yıl CT-belirteç altı aylık, üç ila beş yıl yıllık CT, uzun dönem yıllık muayene-belirteç on yıl, relaps oranı seminoma yüzde on beş ila yirmi, non-seminoma yüzde otuz, relaps tedavisi kemoterapi-RPLND kurtarma yüksek kür, avantajlar toksik tedavi kaçınma yüzde yetmiş ila seksen beş, dezavantajlar anksiyete-radyasyon CT tekrarlı ve uyum düzenli takip kritik mevcuttur.
Radyoterapi seminoma radyosensitif evre I-II, evre I adjuvan tek doz karboplatin alternatif surveyans veya radyoterapi, doz on sekiz ila yirmi gray dog-leg field paraortik-ipsilateral iliak lenf nodları, evre IIA-B retroperitoneal nod iki santimetre altı otuz ila otuz altı gray nodal bölge, teknik external beam konformal-IMRT, yan etkiler akut bulantı-yorgunluk-ishal, uzun dönem ikinci malignite risk yüzde bir ila iki solid tümör-lösemi on beş ila yirty yıl, infertilite geçici oligospermi on iki ila on sekiz ay düzelme gonadal koruyucu kalkan, kardiyovasküler risk minimal düşük doz, kontrendikasyon non-seminoma radyorezistan kemoterapi ve modern trend surveyans-kemoterapi tercih radyoterapi azalan kullanım uzun dönem toksisite mevcuttur. Kemoterapi non-seminoma evre II-III, seminoma evre IIC-III, rejimler BEP bleomisin-etoposid-sisplatin standart üç ila dört siklus, EP etoposid-sisplatin bleomisin toksisite riskli akciğer-yaşlı, VIP viblastin-ifosfamid-sisplatin BEP intolerans-relaps, doz üç hafta siklus gün bir ila beş, yan etkiler akut bulantı-kusma-miyelosüpresyon-alopesi, bleomisin pulmoner toksisite akciğer fibrozu kümülatif doz dörtyüz ünite sınır, sisplatin nefrotoksik-ototoksik-nöropati hidrasyon-magnezyum replasmanı, fertilite infertilite risk yüzde otuz ila kırk kemoterapi sonrası, ikinci malignite risk yüzde bir ila iki lösemi-solid tümör on ila yirmi yıl sonra ve yanıt oranı evre I-II yüzde doksan beş üzeri kür, evre III iyi prognoz yüzde doksan kür, orta prognoz yüzde yetmiş beş kür, kötü prognoz yüzde kırk beş ila elli kür kurtarma tedavisi mevcuttur.
Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu RPLND non-seminoma evre I yüksek riskli-evre II, sinir koruyucu teknik nerve-sparing sempatik sinirler T12-L3 ejakülasyon koruma antegrad ejakülasyon yüzde doksan beş korunma, tam bilateral template paraortik-parakava-interaortokava-iliak bilateral pre-bifurkasyon evre II, modifiye unilateral template sağ-sol taraf sinir koruyucu evre I düşük evre II, laparoskopik-robotik minimal invaziv seçilmiş merkezlerde deneyim gerekli, komplikasyonlar retrograd ejakülasyon sinir hasarı klasik teknik yüzde yetmiş beş nerve-sparing yüzde beş, kılotoraks lenfatik kanal hasarı yüzde bir ila iki konservatif-cerrahi, pulmoner emboli-DVT antikoagülasyon, intestinal obstruksiyon-kanama nadir, patolojik bulgular rezidüel tümör yüzde elli teratom-canlı tümör-nekroz-fibrozis, adjuvan kemoterapi pozitif nod vasküler invazyon iki siklus BEP ve endikasyonlar evre I yüksek risk vasküler invazyon, evre IIA-B post-kemoterapi rezidüel kitle bir santimetre üzeri, primer RPLND evre I-IIA alternatif kemoterapi veya relaps salvage mevcuttur. Post-kemoterapi cerrahi rezidüel kitle seminoma üç santimetre üzeri PET pozitif rezeksiyon-biyopsi, non-seminoma bir santimetre üzeri RPLND teratoma yüzde kırk canlı tümör yüzde on beş nekroz-fibrozis yüzde kırk beş, rezeksiyon komplet gross total resection tüm rezidüel kitle pankreas-böbrek-damar rezeksiyonu gerekebilir, canlı tümör bulgusu ek kemoterapi iki siklus, teratoma bulgusu ek tedavi yok izlem transformasyon riski ve timing kemoterapi sonrası dört ila altı hafta belirteç normalizasyon sonrası mevcuttur.
Kurtarma tedavisi relaps-refrakter konvansiyonel kemoterapi başarısızlığı yüzde yirmi ila otuz, ikinci hat TIP paklitaksel-ifosfamid-sisplatin, TGO paklitaksel-gemcitabin-oksaliplatin, VeIP vinblastin-ifosfamid-sisplatin, yüksek doz kemoterapi HDC otolog kök hücre nakli rescue genç yaş iyi performans, cerrahi kurtarma rezidüel-metastaz rezeksiyonu post-salvage kemoterapi, geç relaps iki yıl sonra nüks cerrahi rezeksiyon-kemoterapi kombinasyon, yanıt oranı ikinci hat yüzde yirty ila elli, üçüncü hat yüzde yirmi ila otuz, uzun sağkalım yüzde on ila yirmi beş kurtarma kemoterapi mevcuttur. Fertilite koruma sperm bankası cryopreservation pre-orşiektomi-pre-kemoterapi, iki ila üç örnek toplama üç gün ara, post-tedavi fertilite kemoterapi geçici infertilite on iki ila yirty dört ay spermatogenez düzelme bazı hastalarda kalıcı, testosteron replasmanı hipogonadizm bilateral orşiektomi-Leydig hücre disfonksiyonu, assisted reproductive technology IVF-ICSI düşük sperm intrauterin inseminasyon, testicular sperm extraction TESE azoospermi tek testis prepubertal doku cryopreservation deneysel ve uzun dönem izlem sağkalım sonrası fertilite testleri-testosteron-genel sağlık mevcuttur.
Prognoz ve sağkalım evre I beş yıllık sağkalım yüzde doksan dokuz surveyans-adjuvan tedavi, evre II yüzde doksan beş ila doksan sekiz adjuvan-kemoterapi, evre III iyi prognoz yüzde doksan ila doksan beş, orta prognoz yüzde yetmiş beş ila seksen, kötü prognoz yüzde kırk beş ila yetmiş kurtarma tedavisi ile, prognostik faktörler kötü non-pulmoner visseral metastaz karaciğer-kemik-beyin, yüksek belirteçler AFP beş bin ng/ml üzeri beta-hCG elli bin mIU/ml üzeri LDH on kat üst sınır, primer mediastinal germ hücreli ekstragondal kötü prognoz, relaps erken iki yıl altı, kemoterapi dirençli progresyon tedavi sırasında ve geç etkiler ikinci malignite yüzde bir ila iki akut lösemi-solid tümör, kardiyovasküler yüzde iki ila üç koroner arter hastalığı-hipertansiyon sisplatin-radyoterapi, ototoksisite işitme kaybı yüzde on ila yirmi sisplatin, nöropati periferal nöropati yüzde yirmi ila otuz sisplatin kalıcı, pulmoner toksisite bleomisin akciğer fibrozu kümülatif doz bağımlı, psikososyal anksiyete-depresyon-cinsel disfonksiyon survivor destek mevcuttur.